MANDATO DI RAPPRESENTANZA
(art. 38, comma 3-bis, D.P.R. 28-12-2000, n. 445)

ALL’UFFICIALE DI ANAGRAFE
   DEL COMUNE DI AMBLAR-DON

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________________
nato/a in ______________________________________________________ il _______________________
residente in _____________________________ via ____________________________________ n. ______
cittadino/a ____________________ tel. _____________________ e-mail/PEC _______________________
ai sensi e per gli effetti dell’art. 38, comma 3-bis del D.P.R. n. 445/2000;
N O M I N A
quale suo Rappresentante, il/la Sig./ra: ______________________________________________________
nato/a in _______________________________________________________ il ______________________
residente in _____________________________ via ____________________________________ n. ______
affinchè, in nome e per conto di esso/a mandante, rivolga richiesta, a codesto ufficiale di anagrafe, di rendere dichiarazioni anagrafiche previste dall’art. 13, comma 1, lettere a), b), c) del D.P.R. n. 223/1989, con tutte le facoltà previste per legge.

Data ____________________

								____________________________________
								FIRMA DEL MANDANTE

Allega: fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
N.B.: Il presente atto può essere presentato direttamente allo sportello o trasmesso in cartaceo o telematicamente, secondo le modalità previste per l’inoltro della dichiarazione anagrafica e indicate nel sito internet istituzionale di questo Comune.